（有）池澤鮮魚　とさまぐろ商店街　行
FAX番号： 088-822-1020　　（お間違いのないようにお願いします。）
No
商品名
数量
単価（円）
数量
金額
1
 　 　 　 　 　
2
 　 　 　 　 　
3
 　 　 　 　 　
4
 　 　 　 　 　
合　 　計
 　

---　商品を購入されるお客様情報ご記入欄　---
お客様名
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
ご住所
 〒
電話番号
 　
FAX番号
 　
のし紙
 ○ 利用しない　 ○ 利用する （ 御礼 ・ 内祝い ・ お中元 ・ お歳暮 ・ その他（　　　　　　　　　　　） ）
お支払方法
 ○ 銀行振込　　
■　銀行振込に関するご案内━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
振込先：みずほ銀行　高知支店　普通　　
口座番号：1858512　　口座名義：小笠原　修（オガサワラ　オサム）
1週間以内に当社指定の口座に振込をお願いいたします。振込手数料が別途必要となります。
代金引換をご選択された方に・・・代金引換をご選択されますと、送り主様ではなく、送り先に代金の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お支払い請求と同時にお荷物が届けられるようになります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　料金支払いが送り主様の場合は、銀行振り込みをおすすめします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご注意くださいませ。
○ 代金引換　　（商品とお引換えに代金をお支払い下さい。）
 ※なお、北海道・青森・秋田・沖縄県の方は、商品が日通の航空便での配達となりますの　　で、郵便局での代金引換がご利用できません。
　　銀行振り込みのみのご注文となります。予め、ご了承下さいませ。
商品名 　 配達日 ＿＿ 月 ＿＿ 日　午前 ・ 午後
備考欄

　

---　お届け先情報ご記入欄　---　（この欄は、ご依頼主と異なる場合にご記入下さい。）
お届け先
お客様名
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
ご住所
 〒
電話番号
 　
のし紙
 ○ 利用しない　 ○ 利用する （ 御礼 ・ 内祝い ・ お中元 ・ お歳暮 ・ その他（　　　　　　　　　　　　） ）
商品名 　 配達日 ＿＿ 月 ＿＿ 日　午前 ・ 午後

ご不明な点がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。
　電話番号：088-822-1002　　メールアドレス ：office@tosamaguro.com　　（有）池澤鮮魚
※お手数ですが、お届け先1箇所につき1枚ご記入下さい。